Les troubles du sommeil associés à la maladie de Parkinson - Un traitement novateur

What is Cognitive Impairment?

La maladie de Parkinson (MdP) est l’un des troubles neurodégénératifs les plus courants, touchant entre 1 et 2% de la population au-dessus de 65 ans. Elle présente, parmi d’autres, les symptômes moteurs suivants : tremblement au repos ; difficultés à marcher, à s’asseoir, à se relever, à se retourner ; raideur musculaire ; modifications dans l’expression du visage ; écriture manuscrite plus petite. Les symptômes non moteurs, également fréquents, sont notamment : constipation, perte de l’odorat, hypotension orthostatique, fatigue, dépression, anxiété et, en particulier, problèmes de sommeil. L’insomnie est assez courante dans la population générale, et notamment chez les personnes âgées, mais certaines caractéristiques sont propres aux troubles du sommeil liés à la MdP.

En plus de difficultés à s’endormir et à rester endormis, les patients atteints de la MdP souffrent de réveils fréquents entrainant un sommeil discontinu, et d’une incapacité de passer de la lumière au sommeil profond. Le sommeil profond (stades 3 et 4 du cycle du sommeil) est essentiel pour la consolidation de la mémoire, l’activité immunitaire, la régulation métabolique et la sécrétion hormonale. L’efficacité du sommeil, définie par le rapport entre le temps de sommeil et le temps total passé au lit, est également réduite, pouvant contribuer à une somnolence diurne excessive, souvent observée dans la MdP. Les autres anomalies comprennent le syndrome des jambes sans repos, une sensation désagréable qui oblige le patient à remuer ses jambes la nuit, et le trouble du comportement en sommeil paradoxal (SP). Dans le SP normal, les muscles sont relâchés et on observe une absence presque complète de tonus musculaire, tandis que les yeux et le cerveau sont très actifs. Les yeux remuent rapidement, comme s’ils regardaient le rêve, et on suppose que le cerveau traite alors les émotions et les souvenirs des expériences de la journée. Chez les patients atteints de la MdP, cette phase se caractérise par une perte de relaxation physique entrainant les comportements suivants : ils parlent en dormant, frappent, donnent des coups, crient, et peuvent même se lever et marcher. Ce qui non seulement les expose au risque de se blesser au cours de la nuit, mais peut aussi interférer avec l’accroissement de production de la dopamine qui se produit généralement pendant le sommeil, jetant en quelque sorte de l’huile sur le feu.

Le principal traitement de la MdP est la L-DOPA, une forme synthétique de dopamine qui a sur le sommeil des effets variés. D’une part, elle favorise l’akinésie nocturne, c’est-à-dire l’incapacité ou la difficulté à remuer au cours de la nuit (par exemple se lever pour aller aux toilettes ou se retourner dans son lit) et réduit, d’autre part, la durée globale du SP et retarde l’endormissement. Le SP est important, puisque pendant cette période la circulation sanguine cérébrale augmente, ainsi que la production et le réapprovisionnement en neurotransmetteurs, parmi lesquels la dopamine. En outre, la réduction du SP est liée à l’augmentation de la somnolence diurne, qui a un impact négatif sur les activités de la vie quotidienne et interfère avec la qualité du sommeil nocturne.

Une étude récente suggère que l’absence de lumière pourrait expliquer en partie les anomalies du sommeil observées dans la pathologie de la MdP. La lumière est utilisée par l’organisme pour réguler le rythme circadien, qui régit la veille et le sommeil. Ce cycle est généré dans l’hypothalamus, plus précisément dans le noyau suprachiasmatique, qui contribue aussi à la régulation thermique, au métabolisme énergétique, à la sécrétion hormonale, et à bien d’autres processus. Une personne en bonne santé présente généralement un pic de cortisol dans la matinée, et un pic de mélatonine pendant la nuit, quand il fait noir, puisque l’exposition à la lumière empêche la production de mélatonine dans la glande pinéale. La dérégulation de ce rythme a été associée à la prise de poids, aux changements d’humeur (aussi bien l’anxiété que la dépression), ainsi qu’à certains troubles digestifs tels que le syndrome du côlon irritable (SCI). Chez les personnes atteintes de la MdP, ce rythme semble perdu ou affaibli, avec une réduction du pic de cortisol matinal et du pic de mélatonine nocturne. Le manque d’exposition lumineuse serait provoqué par une modification structurelle de l’œil (par exemple un développement de la cataracte), expliquant que moins de lumière atteint les photorécepteurs, et par des facteurs liés au mode de vie – moins de temps passé à l’extérieur par peur de tomber en raison de problèmes d’équilibre ou de difficultés à marcher (surtout l’hiver !). Faute d’exposition suffisante et opportune à la lumière, le noyau suprachiasmatique est privé du facteur qui déclenche habituellement le cycle, entraînant des anomalies dans le rythme circadien.

L’efficacité de la luminothérapie a été bien établie pour le traitement de la dépression et des troubles affectifs saisonniers, avec des résultats comparables à ceux des solutions pharmaceutiques et des psychothérapies. On a démontré en 2008 qu’elle ralentissait le déclin cognitif observé chez les patients atteints de démence sénile, et en 2011 qu’elle améliorait le sommeil et réinitiait un bon rythme circadien chez les patients âgés souffrant de dépression.

Plusieurs études qui se sont intéressées aux effets de la luminothérapie sur les patients atteints de la MdP ont obtenu des résultats positifs. Une étude de cas portant sur 12 patients a fait part d’un soulagement significatif de l’insomnie et des symptômes dépressifs. La lumière provenait d’un dispositif de luminothérapie produisant entre 1000 et 1500 lux pendant 60 à 90 minutes juste avant le coucher, sur une période de 2 à 5 semaines. Qu’est-ce qu’un lux ? C’est une unité d’émission lumineuse, c’est-à-dire d’intensité lumineuse ou de niveau de luminosité. L’éclairage des bureaux, par exemple, représente en général entre 300 et 500 lux, alors que la lumière du jour ou une salle d’opération délivrent 10 000 lux. L’amélioration du sommeil observée dans l’étude était de courte durée – disparaissant quelques jours seulement après l’arrêt de la luminothérapie – mais l’effet antidépresseur durait plusieurs semaines. L’amélioration la plus marquante concernait toutefois les symptômes moteurs de la MdP, en particulier la bradykinésie (ralentissement et difficulté à initier un mouvement) et la rigidité (hausse de la tension musculaire). L’intensité de l’effet variait significativement selon les patients, les plus jeunes profitant davantage de cette thérapie. On notera que l’amélioration était assez importante pour permettre aux patients de réduire leur traitement de dopamine, jusqu’à 100% dans un cas.

Un petit essai aléatoire contrôlé (18 participants) a comparé une exposition lumineuse de 7 500 lux à une autre de 950 lux, 30 minutes par jour (le matin) pendant 2 semaines, montrant pour la plus forte intensité une amélioration significative sur l’échelle d’évaluation de la maladie de Parkinson (UPDRS, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), section 1, et un léger soulagement du tremblement. L’UPDRS-1 évalue l’activité cognitive (notamment la mémorisation et la résolution de problèmes), la présence d’hallucinations, et les signes de dépression et de démotivation. L’amélioration du sommeil, on peut le noter, était très légère, ce qui peut s’expliquer par la courte durée de l’exposition (seulement 30 minutes) ou par le moment de cette exposition (le matin, et non le soir). Aucun effet moteur n’a été observé dans cette étude.

Une autre étude portant sur la luminothérapie dans la MdP a utilisé des intensités lumineuses de 4000 à 6000 lux pendant 60 minutes avant le coucher, comparant des durées allant de quelques mois à quelques années. Les participants utilisant la luminothérapie pendant plusieurs années montraient un soulagement significatif de symptômes moteurs tels que bradykinésie, perte d’équilibre et rigidité. Par rapport aux participants ayant arrêté le traitement après quelques mois, la luminothérapie a semblé retarder chez les premiers la progression de la maladie, et limiter la gravité du déclin moteur. On a aussi observé des effets positifs concernant l’anxiété et la dépression.

Bien que les études soient assez prometteuses, il existe peu d’accord sur les spécificités du protocole de luminothérapie. Des questions subsistent concernant la dose (c’est-à-dire l’intensité lumineuse), la durée d’exposition (30 ou 60 minutes) et le moment de la journée (matin ou soir). Les effets secondaires connus de la luminothérapie sont notamment : maux de tête, fatigue oculaire, problèmes visuels et nausées. La principale interaction médicamenteuse préoccupante concerne les médicaments qui augmentent la sensibilité cutanée à la lumière. Il s’agit entre autres des antidépresseurs tricycliques, du millepertuis, des agents antiarythmiques et des antibiotiques tétracycliques. Les patients souffrant d’affections aggravées par l’exposition lumineuse, telles que le lupus érythémateux disséminé, la porphyrie, la dermatite actinique, la dystrophie rétinienne, la dégénération maculaire et l’urticaire photogène, doivent être suivis par un dermatologue et un ophtalmologue.

Les patients atteints de la MdP souffrent souvent de troubles du sommeil qui non seulement nuisent à leur qualité de vie mais contribuent aussi à la progression de la maladie, en interférant avec la fonction réparatrice normale du sommeil. On suppose que ces changements font partie du processus pathogène de l’affection, puisque la dopamine contribue à la régulation du cycle du sommeil et de l’éveil. Les traitements pharmaceutiques généralement utilisés pour lutter contre les symptômes peuvent constituer des armes à double tranchant – améliorant la qualité du sommeil en luttant contre les anomalies des mouvements nocturnes, mais nuisant en même temps au sommeil paradoxal. De plus, le manque d’exposition à la lumière du soleil, dû au mode de vie et aux troubles visuels, peut être responsable de modifications dans les rythmes du sommeil. Il est prouvé que la luminothérapie permet d’améliorer l’humeur et le sommeil. Plusieurs petites études portant sur des patients atteints de la MdP ont montré que la luminothérapie peut soulager les symptômes moteurs, dont la bradykinésie, le tremblement et la rigidité. Bien que d’autres études soient nécessaires pour élaborer le protocole de luminothérapie le plus fiable et le plus efficace, et pour analyser son impact global sur les symptômes de la maladie de Parkinson, les résultats préliminaires font espérer une thérapie permettant de ralentir la progression de la maladie et d’offrir une solution alternative fiable aux thérapies de remplacement de la dopamine.